Application du Répertoire Santé mentale + Diabète - Répertoire Santé mentale Diabète

Application du Répertoire Santé mentale + Diabète

Merci de votre intérêt à présenter votre candidature pour figurer au Répertoire Santé mentale + Diabète. Vous devez avoir suivi avec succès le Programme de formation Santé mentale + Diabète, être un fournisseur de soins de santé mentale agréé au Canada et accepter actuellement de nouveaux clients/patients pour figurer dans le Répertoire. De nouvelles inscriptions au Répertoire seront ajoutées tous les trimestres..

Veuillez remplir le formulaire ci-dessous. Si vous avez des questions, n’hésitez pas à communiquer avec nous à strategiesantementale@perceeDT1.ca.

Nom(Nécessaire)
Acceptez-vous actuellement de nouveaux clients/patients ?(Nécessaire)
Voulez-vous que votre adresse soit cachée dans votre profil public ?(Nécessaire)
Adresse du bureau pour Google Map(Nécessaire)
Province Row ID Collège/association Numéro de licence/d’enregistrement Actions
       
Type de soins que vous fournissez*(Nécessaire)
Langues parlées (sélectionnez toutes les langues qui s'appliquent)*(Nécessaire)
Sépare chaque langue par une virgule.
300 mots maximum
Déposez les fichiers ici ou
Types de fichiers acceptés : jpg, Taille max. des fichiers : 1 MB, Max. des fichiers : 1.
    Il doit s’agir d’un fichier JPG de 424 x 424 pixels à une résolution de 72. Veuillez renommer votre fichier Nom_Prénom_Biophoto.
    Déposez les fichiers ici ou
    Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, png, Taille max. des fichiers : 128 MB, Max. des fichiers : 1.
      Il doit s’agir d’un fichier pdf, jpg ou png, 128mb max. Veuillez renommer votre fichier en Nom_Prénom_Prénom_LicenceEnregistrement

      Consentement*(Nécessaire)